Rechtliches – Rehatec – Dieter Frank GmbH

Rechtliches

Jeder, der ein Hilfsmittel benötigt, hat viele Fragen. Was steht mir eigentlich zu, wer bezahlt was ? Einen Teil davon versuchen wir hier zu beantworten, aber Gesetze sind manchmal etwas kompliziert. Fehlt Ihnen etwas oder verstehen Sie etwas nicht ? Dann kontaktieren Sie uns doch und wir versuchen, kompetenten Rat für Sie einzuholen.

Typische Fragen und Antworten

In der Regel ist Ausstattung mit einem Hilfsmittel ausreichend – nur ausnahmsweise kann auch Mehrfachausstattung erforderlich sein.

Vorgaben aus der Hilfsmittel-Richtlinie (§ 6 Abs. 7 HilfsM-RL):
„Eine Mehrfachausstattung mit Hilfsmitteln kann nur dann verordnet werden, wenn dies aus medizinischen, hygienischen oder sicherheitstechnischen Gründen notwendig oder aufgrund der besonderen Beanspruchung durch den Versicherten zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Als Mehrfachausstattung sind funktionsgleiche Mittel anzusehen. Hinweise hierzu ergeben sich aus dem Hilfsmittelverzeichnis.“

Was ist zu tun?
Pauschale Ablehnungen der Krankenkassen, Zweitversorgungen seien generell ausgeschlossen, sind nicht zutreffend.
Daher im konkreten Fall immer darlegen, warum einfache Ausstattung zum Behinderungsausgleich nicht ausreichend und z.B. Hin- und Hertransport nicht zumutbar ist.
Ein Antrag ohne ausführliche Begründung wird in jedem Fall abgelehnt!

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    Solche Verfahren dauern sehr lange, aber die Entscheidungen sind natürlich für viele Patienten wichtig als Referenz für weitere Klagen.

    Grundsätzlich: Es besteht kein Anwaltszwang vor Sozialgericht und es werden keine Gerichtskosten vom Kläger verlangt wenn er Versicherter, Leistungsempfänger und/oder Behinderter ist (§183 SGG), auch wenn er unterliegt im Verfahren.

    Außergerichtliche Kosten wie Rechtsanwaltsgebü̈hren muss jeder Verfahrensbeteiligte grundsätzlich selbst tragen. Das Gericht entscheidet nach Beendigung des Prozesses, ob und in welcher Höhe der Gegner diese Kosten zu tragen hat (§ 193 SGG).

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    Versicherte haben bei einer Ablehnung des Hilfsmittels oder des Leistungsantrags Anspruch auf Akteneinsicht bzw. Sichtung des MDK- Gutachtens. Liegt ausschließlich eine Entscheidung nach Aktenlage vor, sollte umgehend die erneute, ausführliche Begutachtung durch den MDK verlangt werden (bezugnehmend auf das Urteil: Az.: L8 KR 228/06 des Landessozialgerichtes Hessen)

    Der Beauftragung externer Berater durch ihre Krankenkasse müssen Sie immer schriftlich zustimmen, einfach Datenweitergabe geht nicht.

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    Das Patientenrechtegesetz ist seit 26.2.2013 in Kraft – wichtig sind neue Fristen, die der Beschleunigung der Bewilligungsverfahren dienen sollen:
    Der neue § 13 Abs. 3a SGB V: Die gesetzliche Krankenkasse (GKV) muss innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang entscheiden, wenn eine Begutachtung notwendig ist, vor allem durch den MDK, muss eine Entscheidung nach 5 Wochen ab Antragstellung fallen.

    Kann die GKV nicht innerhalb der Fristen entscheiden, muss eine schriftliche Mitteilung an Versicherten mit Begründung erfolgen, dabei dürfen die Gründe nicht bei der Kasse liegen (z.B. zu wenig Personal, Sachbearbeiter krank, … etc.) sonst gilt die beantragte Leistung als genehmigt (Genehmigungsfiktion).

    Das ist alles rechtlich sehr kompliziert, insofern sollten Sie bevor das Hilfsmittel einfach gekauft wird, Rechtsrat einholen, z.B. über Selbsthilfen und Vereine (rehaKIND. e.V., ASBH, …)

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    Wichtig ist die Hilfsmittelrichtlinie, seit 02/2009 bereits gültig, nachzusehen unter www.g-ba.de

    § 6 Allg. Verordnungsgrundsätze
    (3) Die Notwendigkeit für die Verordnung von Hilfsmitteln (konkrete Indikation) ergibt sich nicht allein aus der Diagnose.

    Unter Gesamtbetrachtung (ICF) der funktionellen/strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigungen der Aktivitäten (Fähigkeitsstörungen), der noch verbliebenen Aktivitäten und einer störungsbildabhängigen Diagnostik sind

    – der Bedarf
    – die Fähigkeit zur Nutzung
    – die Prognose
    – das Ziel

    einer Hilfsmittelversorgung auf der Grundlage realistischer, für den Versicherten alltagsrelevanter Anforderungen zu ermitteln. Dabei sind die individuellen Kontextfaktoren in Bezug auf Person und Umwelt als Voraussetzung für das angestrebte Behandlungsziel (§ 3 Abs. 1) zu berücksichtigen.

    (3) 1. Bei der Verordnung eines Hilfsmittels kann entweder die Produktart entsprechend dem Hilfsmittelverzeichnis genannt oder die 7-stellige Positionsnummer angegeben werden.
    Das Einzelprodukt (bezeichnet durch die 10-stellige Positionsnummer) wird grundsätzlich vom Leistungserbringer nach Maßgabe der mit den Krankenkassen abgeschlossenen Verträge zur wirtschaftlichen Versorgung mit dem Versicherten ausgewählt. Hält es der verordnende Arzt für erforderlich, ein spezielles Hilfsmittel einzusetzen, so bleibt es ihm freigestellt, in diesen Fällen eine spezifische Einzelproduktverordnung durchzuführen. Eine entsprechende Begründung ist erforderlich.

    § 8 Abgabe von Hilfsmitteln
    (1) Ergibt sich bei der Anpassung/Abgabe des Hilfsmittels, dass mit dem verordneten Hilfsmittel voraussichtlich das Versorgungsziel nicht erreicht werden kann oder dass der Versicherte in vorab nicht einschätzbarer Weise auf das Hilfsmittel reagiert, hat der Lieferant darüber unverzüglich den Vertragsarzt, der die Verordnung ausgestellt hat, zu informieren und ggf. die Versorgung zu unterbrechen. Der Vertragsarzt prüft, ob eine Änderung oder Ergänzung der Hilfsmittelverordnung notwendig ist.

    § 9 Ärztliche Abnahme von Hilfsmitteln
    Der Vertragsarzt soll prüfen, ob das abgegebene Hilfsmittel seiner Verordnung entspricht und den vorgesehenen Zweck erfüllt, insbesondere dann, wenn es individuell angefertigt oder zugerichtet wurde.

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    Versicherte ab 18 Jahren, die nicht von der Zuzahlung befreit sind, haben 10% der Hilfsmittelkosten, max. 10 € als Zuzahlung pro Hilfsmittel (z.B. Pflegebett) zu leisten. Für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel (z.B. Einmalkatheter und Stomaartikel, Wundauflagen, Medikamente) sind maximal 10 € pro Versorgungsmonat als Zuzahlung zu leisten (§ 33 Abs. 8 Satz 3 SGB V).

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    Ihre Krankenkasse hat die Kosten für eine ausreichende Versorgung zu übernehmen, die wirtschaftlich, zweckmäßig und medizinisch notwendig ist, um das Versorgungsziel zu erreichen (§ 12 Abs. 1 Satz 1SGB V). Wählen Sie jedoch Leistungen, die über das Notwendige hinausgehen, haben Sie die dadurch entstehenden Mehrkosten selbst zu tragen (§ 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V). Werden Sie mit zusätzlichen Kosten konfrontiert, fragen Sie genau nach und zahlen Sie nur, wenn Sie sich schriftlich einverstanden erklärt haben.

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    Sollte es Probleme mit der Versorgung durch den Fachhändler geben, sprechen Sie ihn an und beschweren sich wenn nötig bei Ihrer Krankenkasse.

    Sonderregelung bei Ausschreibungen: Besteht ein berechtigtes Interesse können Sie sich von einem anderen Anbieter als dem Ausschreibungsgewinner versorgen lassen (§ 33 Abs. 6 Satz 3 SGB V). Dadurch eventuell entstehende Mehrkosten müssten Sie allerdings selber tragen. (z.B. für Sonderfarben oder individuelle Ausstattung/Stoffe etc.)

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    Benötigen Sie Hilfsmittel aus mehreren Versorgungsbereichen kann es dazu führen, dass Sie keine Versorgung aus einer Hand Das ist beispielsweise der Fall, wenn die Rollstuhlversorgung ausgeschrieben wurde, die ebenso benötigte Einmalkatheterversorgung jedoch nicht.

    Die Verträge werden pro Versorgungsbereich (z.B. Rollstühle, Stehständer, Sitzhilfen) geschlossen. Leider gibt es deshalb eine Vielzahl von Verträgen und Vertragspartnern/Sanitätshäusern) mit unterschiedlichem Angebot. Erkundigen Sie sich, wo andere Familien versorgt werden, in Foren oder bei Vereinen wie z.B. rehaKIND e.V.

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    Eine Einschränkung Ihres Wahlrechts gibt es bei Ausschreibungen. Diese findet man vor allem im Bereich Inkontinenz/Stoma/Beatmung/Ernährung. Dort existiert üblicherweise nur ein Vertragspartner pro ausgeschriebenen Versorgungsbereich und pro Region/Los. Die Qualität der Hilfsmittel, notwendige Beratung, sonstige erforderliche Dienstleistungen und eine wohnortnahe Versorgung sind von der Krankenkasse und dem Gewinner der Ausschreibung sicherzustellen 
(§ 127 Abs. 1 SGB V).

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    Wegen der Vielzahl an Versorgungsbereichen fällt es oft schwer, sich zurecht zu finden. Deshalb besteht eine Informationspflicht Ihrer Krankenkasse über deren Vertragspartner und über die Leistungen, die Ihnen zustehen (§ 127 Abs. 5 SGB V). Wenn Sie also bestimmte Hilfsmittel brauchen, muss Ihnen die Krankenkasse sagen, welche Vertragspartner zur Auswahl stehen. Dabei sind alle Vertragspartner zu benennen. Auf Nachfrage hat sie Ihnen zudem mitzuteilen, welche Leistungen diese Anbieter laut Vertrag zu erbringen haben.

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    Ihre Krankenkasse ist verpflichtet, mit Anbietern wie Sanitätshäusern und Homecareunternehmen Verträge über die Hilfsmittelversorgung zu schließen. Diese werden dann Vertragspartner Ihrer Krankenkasse. Aus dieser Gruppe können Sie wählen, von wem Sie sich beraten und beliefern lassen möchten. Sie haben also die freie Wahl unter den Vertragspartnern Ihrer Krankenkasse (§ 126 SGB V).

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    Hilfsmittel sollen dabei helfen, die Folgen von Behinderung bzw. Erkrankung auszugleichen oder den Erfolg der Behandlung zu sichern bzw. einer drohenden Behinderung oder Verschlechterung Ihres Gesundheitszustandes vorzubeugen (§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Sie dienen also dazu, dass Betroffene ihr Leben selbst bestimmt führen und am gesellschaftlichen Leben teilnehmen können (§ 1 SGB IX).

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