Rechtliche Infos


Gesetze sind manchmal etwas kompliziert und oft ist es schwierig, alle Regularien, Vorschriften und die eigenen Rechte zu kennen. Wir versuchen Ihnen, dabei zu helfen.

Hilfsmittel

Laut § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V besteht ein Hilfsmittelanspruch, sofern

  • … es sich um ein Hilfsmittel handelt.
  • … es sich um keinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handelt.
  • … das Hilfsmittel im Einzelfall zur Krankenbehandlung oder Behindertenausgleich erforderlich ist.
  • Wichtig ist auch, dass Sie erst eine Genehmigung der Krankenkasse vorliegen haben, bevor Sie sich ein Hilfsmittel beschaffen. Wenn Sie sich ein Hilfsmittel besorgen, bevor es von der Krankenkasse genehmigt wurde, erlischt prinzipiell Ihr Anspruch auf eine Versorgung durch die GK.

    Ausnahmen bestätigen die Regel: Nur in unaufschiebbaren Fällen, d. h. in Notsituationen oder wenn aus medizinischer Sicht sofort eine Hilfsmittelversorgung notwendig ist, können die Kosten im Einzelfall nachträglich übernommen werden.

    Die Leistungspflicht der Krankenkasse laut § 33 SGB V besteht grundsätzlich unabhängig davon, ob der/die Versicherte/r in einer eigenen Wohnung oder in einem Heim lebt. Sofern Patienten jedoch vollstationär in einem Pflegeheim oder einer Einrichtung der Behindertenhilfe leben, steht der Heimträger in der Pflicht, die Heimbewohner mit Hilfsmitteln zu versorgen.

    Eine Versorgung mit Hilfsmitteln im Sinne gesetzlicher Krankenversicherung greift nur, wenn ein Hilfsmittel individuell hergestellt oder so angepasst wurde, dass es nur von einer versicherten Person benutzt werden kann. Dazu gehören auch Hilfsmittel für Behinderungen, die im Pflegeheim sehr untypisch sind. Vollkommen ausgeschlossen sind jedoch Hilfsmittel, die überwiegend in der Pflege bei hygienischen Maßnahmen eingesetzt werden.

    Immer wieder wird diskutiert, ob die Gesetzlichen Krankenkassen über den Medizinischen Dienst (MDK) hinaus einen Gutachter oder externen Berater hinzuziehen dürfen, um einen Hilfsmittelversorgungsanspruch zu prüfen. Laut Bundesversicherungsamt ist das unzulässig, sowohl weil die rechtlichen Befugnisse fehlen, als auch aus datenschutzrechtlichen Gründen. Je nach Bundesland sehen die zuständigen Aufsichtsbehörden diese Vorgehensweise dennoch als rechtmäßig. Das führt bundesweit zu Problemen. Und nun?

    Infos für Leistungserbringer:

    Leistungserbringer sollten nur Daten an einen externen Berater oder Gutachter weitergeben, wenn der/die Versicherte eine schriftliche Einwilligung abgibt, dass seine/ihre Versichertendaten entsprechend weitergereicht werden dürfen und dass er/sie damit einverstanden ist, dass ein Hilfsmittelberater miteinbezogen wird.

    Infos für Versicherte:

    Als versicherte Person haben Sie grundsätzlich das Recht, den Einsatz eines Gutachters oder Beraters zu verweigern. Dazu sollten Sie immer auf das Bundesversicherungsamt sowie den Bundesdatenschutzbeauftragten verweisen und im Gegenzug ein MDK-Gutachten einfordern. Bitte beachten Sie jedoch, dass das Hilfsmittel dadurch unter Umständen komplett abgelehnt werden kann oder das Genehmigungsverfahren ins Stocken kommt, da man Ihnen mangelnde Kooperation vorwirft.

    Sollten Sie dieses Risiko nicht eingehen wollen, können Sie dem Einsatz eines externen Gutachters zustimmen, allerdings unter Vorbehalt. So haben Sie die Möglichkeit, sich über die Qualifikationen des möglichen Beraters zu informieren. Hat er z. B. eine medizinisch-technische Ausbildung und ausreichend Berufserfahrung, hat er die notwendigen Voraussetzungen, um Ihre Hilfsmittelversorgung auch korrekt zu beurteilen.

    Eine gesetzliche Zuzahlung für Hilfsmittel wird ab 18 Jahren fällig. Diese Zuzahlung beträgt 10 Prozent des Abgabepreises, wobei mindestens 5 EUR pro Produkt bzw. maximal 10 EUR fällig werden. Der Satz von 10 Prozent gilt auch für Verbrauchshilfsmittel, es werden jedoch maximal 10 EUR für den Monatsbedarf abgerechnet.

    Aufzahlungen sind für Zusatzwünsche fällig und werden zwischen dem Hilfsmittelanbieter, also Ihrem Sanitätshaus, und Ihnen vereinbart. Das können Sonderfarbwünsche, spezielle Bezüge oder zusätzliche Ausstattungsmerkmale sein.

    Ein Eigenanteil kommt immer dann zum Tragen, wenn ein Hilfsmittel nicht nur eine Behinderung ausgleicht, sondern auch im Alltag als Gebrauchsgegenstand genutzt wird. Ein Beispiel ist ein Autokindersitz, da man davon ausgeht, dass Familien auch für ein gesundes Kind einen Sitz anschaffen müssten. Dieser Eigenanteil wird aus dem Gesamtpreis herausgerechnet und muss privat gezahlt werden.

    Wenn die Krankenkasse Ihr beantragtes Hilfsmittel komplett oder zum Teil abgelehnt hat und auch Ihr Widerspruch gegen diesen Bescheid erneut abgelehnt wird, bleiben Ihnen zwei Möglichkeiten: Sie können den Bescheid akzeptieren oder innerhalb eines Monats beim jeweiligen Sozialgericht Klage einreichen.

    Dieses Sozialversicherungsverfahren ist für Sie immer kostenfrei, wenn Sie Versicherter, Leistungsempfänger oder ein behinderter Mensch sind (§ 183 SSG), egal ob Sie den Prozess gewinnen oder verlieren. Theoretisch benötigen Sie nicht einmal einen Anwalt. Beachten Sie jedoch, dass es nur wenig gesetzliche Grundlagen, aber dafür umso mehr Rechtsprechungen gibt, deren Kenntnis von Vorteil sein kann. Die Anwaltskosten müssen Sie jedoch selbst tragen. Das Gericht entscheidet immer erst nach Prozessende, ob der Gegner einen Teil oder die kompletten außergerichtlichen Kosten tragen muss (§193 SSG).

    Auch wenn solche Verfahren für viele Patienten sehr wichtig sind und die Entscheidungen als Grundlage für weitere Verfahren dienen, sollten Sie sich darauf einstellen, dass ein solcher Prozess oft länger als ein Jahr dauert.

    Unterstützung und Beratung erhalten Sie bei rehaKIND e. V.

    Behinderung

    Das neunte Sozialgesetzbuch (SGB IX) legt eine Behinderung wie folgt fest:

    "Menschen sind behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Sie sind von Behinderung bedroht, wenn die Beeinträchtigung zu erwarten ist."

    Diese Definition schließt nicht nur „sichtbare“ Behinderungen mit ein, sondern auch schwere chronische oder psychische Erkrankungen.

    Der Grad der Behinderung (GdB) legt fest, wie schwer ein Mensch durch seine Behinderung körperlich, geistig, seelisch und sozial beeinträchtigt ist. Er variiert zwischen 20 und 100 – was aber keinen Prozentangaben entspricht, ist in 10er-Schritten gestaffelt und wird anhand von medizinischen Gutachten ermittelt.

    Lebt ein Patient mit mehreren Beeinträchtigungen, legt das Versorgungsamt für jede Beeinträchtigung einen Einzel-GdB fest. Die angewandten Regeln heißen Versorgungsmedizinische Grundsätze. Diese Einzelwerte werden jedoch nicht summiert. Am Ende bestimmt die Behörde den Grad der Behinderung über den höchsten Einzel-GdBund setzt ihn zu allen anderen Einzel-GdBs in Beziehung. So wird festgestellt, ob sich das Ausmaß der „gravierendsten“ Behinderung in Kombination mit weiteren Beeinträchtigungen vergrößert oder nicht. Dabei geht es in erster Linie darum, welche Fähigkeiten der Patient durch seine Behinderungen verloren oder niemals erlernt hat und welche Einschränkungen das in seiner Teilhabe am alltäglichen Leben hat.

    Ab einem GdB von 50 gilt ein Mensch als schwerbehindert. In diesem Fall kann ein Schwerbehindertenausweis beantragt werden, der den Grad der Behinderung sowie weitere Hinweise enthält.

    Ein Schwerbehindertenausweis dient als Nachweis über die Schwere der Behinderung eines Menschen. Er gibt sowohl den Grad der Behinderung an als auch Merkzeichen sowie eine Gültigkeitsdauer. Sie können ihn sich ab einem Grad der Behinderung von 50 ausstellen lassen, sofern Sie Ihren gewöhnlichen Wohnsitz in Deutschland haben oder in Deutschland arbeiten.

    In der Regel müssen Sie ihn vor allem bei Arbeitgebern, Sozialleistungsträgern und Behörden vorlegen, um bestimmte Nachteilsausgleiche und Rechte wahrnehmen zu können, dazu gehören z. B.:

  • ein früherer Renteneintritt (max. 5 Jahre früher)
  • ein besonderer Kündigungsschutz (keine Kündigung, die mit der Behinderung in Zusammenhang steht)
  • zusätzliche Urlaubstage (5 weitere bezahlte Urlaubstage bei einer 5-Tage-Woche
  • Ermäßigungen in Kultur- und Freizeiteinrichtungen (Kino, Schwimmbad, Theater, Museum uvm.)
  • Kindergeld für erwachsene Menschen (sofern die Behinderung vor dem 25. Lebensjahr eingetreten ist und der Mensch finanziell nicht selbst für sich sorgen kann).
  • Der Ausweis ist grün. Nur, wenn auch ein Merkzeichen darauf zu finden ist, ist er halb grün, halb orange. Nur in diesem Fall können Sie gratis oder mit einer geringen Eigenbeteiligung den gesamten öffentlichen Personennahverkehr nutzen.

    Welche häufigen Merkzeichen gibt es?

    aG - gehbehindert
    B - Begleitung erforderlich
    Bl - blind
    G - gehbehindert
    Gl - gehörlos
    H - hilflos
    RF - Rundfunkbeitragsbefreiung oder -ermäßigung
    TBl - taubblind

    Wie erhalte ich einen Schwerbehindertenausweis?

    Zunächst muss das Versorgungsamt Ihren Grad der Behinderung ermitteln. Deutschlandweite Beratungsstellen des Sozialverbands VdK unterstützen Sie dabei, einen Antrag zu stellen. Sofern der ermittelte Grad der Behinderung bei 50 oder höher liegt, erhalten Sie einen Schwerbehindertenausweis. Dieser ist normalerweise maximal 5 Jahre lang gültig. Er kann zweimal verlängert werden, anschließend muss er komplett neu beantragt werden.